■ 2025年上半年，我省職工和居民醫保住院次均費用分別為10071元和7609元，比2020年分別下降12.3%、7.8%
■ 85項醫保高頻服務事項實現“線上辦”，“安徽醫保公共服務”小程序調用超1.6億人次
■ 在全國率先實現醫保與定點醫院即時結算，創新“日撥付、月結算、年清算”模式，打造醫保基金即時結算“安徽樣板”供全國借鑒
10月30日，在省政府新聞辦舉行的“決勝‘十四五’ 奮進新征程”系列主題新聞發布會上，安徽省醫保局局長吳振宇發布了“十四五”以來我省醫保改革的“成績單”。
“十四五”以來，安徽省醫保局堅持以人民為中心的發展思想，持續深化醫療保障制度改革，強化基金監管，優化公共服務，交出了一份厚重而溫暖的民生答卷。五年間，全省基本醫保參保率穩定在95%以上，累計結算超10億人次，直接減輕群眾醫藥費用負擔超800億元，醫保改革紅利持續釋放，群眾獲得感、幸福感、安全感顯著增強。
參保率穩定在95%以上
“現在不僅門診拿藥能報銷、社區醫院的集采藥價格便宜，我們老年人總是頭疼腦熱的，孩子醫保個人賬戶的錢還能轉給我來買藥！”合肥市退休職工李阿姨得到的實惠，源自安徽率先建立的職工醫保門診共濟保障機制。
為讓更多群眾能看得起病、看得好病，安徽動態調整醫保門診慢特病保障病種至83種，戈謝病、視神經脊髓炎等罕見病被納入保障。長期護理保險試點在安慶市深入推進，此外，全省統一推出的商業健康保險“安徽惠民保”，兩年惠及400萬參保人，成為基本醫保的有力補充。
“十四五”期間，我省基本醫保參保率穩定在95%以上，一張覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范的醫療保障網越織越密。
節約采購資金183億元
“去年做一次PET-CT檢查要7600元，現在只需2980元，對于腫瘤患者來說確實是好消息。”在安徽中科庚玖醫院，患者家屬小葉感嘆。五年來，省醫保局積極打造醫藥集中帶量采購“安徽模式”，落地執行國家及省級集采藥品28批次、耗材32批次、試劑3批次，按落地首年計算節約采購資金183億元。
2022年，我省提前一年實現DRG/DIP付費方式改革“四個全覆蓋”，陸續探索慢性病按人頭付費、精神和康復類疾病按床日付費、中醫按療效價值付費、基層醫療機構適宜病種“日間病床”等付費機制，引導定點醫療機構規范診療、合理控費。2025年上半年，我省職工和居民醫保住院次均費用分別為10071元和7609元，比2020年分別下降12.3%、7.8%。
醫保基金實現智慧監管
“醫保基金是群眾的‘救命錢’，必須要嚴管！”省醫保局相關負責人介紹，2021年12月，《安徽省醫療保障基金監督管理辦法》正式實施，配套出臺16項制度，構建起“五大監管體系”。
近年來，省醫保局積極探索現代信息技術手段在醫保基金監管工作中的場景應用，以大數據、人工智能等數字技術賦能實現醫保基金智慧監管。截至目前，我省17個統籌地區均已開展醫療保障智能監管實際應用，基于國家系統79個基礎規則模板，細化本地化規則1146個，淮北、蚌埠、馬鞍山3市還被選定為全國智能監管改革試點地區。全省已有27346家定點醫藥機構接入智能監管子系統，其中定點醫療機構接入13845家、定點零售藥店接入13501家。
2025年，我省通過應用“腫瘤標志物檢測”監管模型追回違規金額6244萬元，全省“腫瘤標志物檢測”費用與2024年相比降幅達44.59%，該模型受到國家醫保局高度認可，被選為“過度診療違法違規監管”全國工作試點，已在多個省份成功應用。
85項高頻服務事項“零跑腿”
“以前辦異地就醫備案要跑好幾趟，現在手機點點就全辦好了。”在江蘇務工的亳州人王師傅，通過“皖事通”App僅用幾分鐘就完成了備案。目前，安徽85項醫保高頻服務事項實現“線上辦”，“安徽醫保公共服務”小程序調用超1.6億人次。
為讓群眾辦事更省心，全省醫保系統加強基層醫保服務體系建設，推出了就醫“一碼通辦”、慢性病待遇“即申即辦”、生育津貼“免申即享”等創新舉措，打造“15分鐘醫保服務圈”，建成村級醫保服務點1.8萬個，實現醫保服務“小事不出村、大事不出鎮”。
近年來，人工智能大模型技術持續取得突破，全省各級醫保部門也在積極探索推動人工智能服務。比如蚌埠市就運用AI人工智能技術，升級智能語音客服和“醫保小智”智能查詢系統，建成醫保政策咨詢室，利用32路智能語音機器人助力電話接通率提升近3倍，累計服務超30萬人次。據悉，目前省級層面的人工智能醫保客服系統也已完成方案設計，很快將投入試運行。
“安徽樣板”供全國借鑒
為防止因病致貧、因病返貧，自2021年以來，安徽累計資助1361.13萬名困難群眾參保，三重制度累計減輕就醫負擔642.26億元。
在支持創新發展方面，安徽優化“新質藥械”掛網流程，500個創新產品通過綠色通道申報掛網。今年1月1日，我省在全國率先實現醫保與定點醫院即時結算，創新“日撥付、月結算、年清算”模式，大大增加了醫院現金流，被國家醫保局譽為醫保基金即時結算“安徽樣板”供全國借鑒。
在促進人口長期均衡發展方面，安徽穩步提高生育醫療待遇，分娩住院補助標準翻番，8個輔助生殖技術項目納入醫保報銷。擴大生育保險覆蓋面，自2024年8月1日起，將參加職工醫保的靈活就業人員納入生育補助金保障范圍。截至2025年上半年，生育保險參保827.21萬人，同比增長4.85%。今年10月起，生育保險住院分娩醫療費用還實現了省內異地直接結算，生育津貼直接發放至個人，預計每年惠及超30萬個家庭。
回望“十四五”，安徽醫保真抓實干，取得了斐然成績。“展望‘十五五’，安徽醫保將堅持以人民為中心，持續深化醫療保障制度改革，為加快建設現代化美好安徽貢獻更大的醫保力量。”吳振宇說。
■ 記者 陶妍妍
責任編輯：王振華
