“以前系統沒有上線的時候，慢性病患者來購藥，我們一邊怕審核不嚴、違規使用醫保基金被處罰，一邊又怕問多了影響患者購藥被投訴。現在系統上線了，彈窗提醒有效解決了以上問題，既規范了執業行為，又提升了服務效率。”近日，宿州市慢性病藥店經營者普遍反映，慢性病監管模型的應用，切實解決了以往藥店經營中“怕違規、怕投訴”的兩難困境。
為加強慢性病用藥監管，堅決守護醫保基金安全，宿州市醫保局依托國家(安徽省)醫療保障信息平臺數據底座，聚焦門診慢特病高值藥品監管關鍵領域，創新構建“事前源頭防控、事中業務攔截、事后監測處置”的全鏈條監管體系，通過大數據技術賦能監管升級，實現對超適應癥用藥、超量開藥等違規行為的精準識別與高效處置，為醫保基金精細化管理注入“智能動力”。
錨定監管靶心，夯實平臺數據支撐
針對門診慢特病患者長期用藥需求大、部分藥品費用高昂、存在超適應癥開藥、超劑量處方等突出問題，宿州市醫保局打通數據流通渠道，整合醫保基礎數據、業務數據、醫療數據及其他相關數據，通過標準化清洗與結構化處理，形成動態數據池，為智能監管提供堅實支撐。截至目前，健全完善超慢病適應癥用藥范圍藥品知識規則2414條，實現了監管全覆蓋;慢病規則充分運用，共為203家醫藥機構提供事前提醒。
構建監管矩陣，實現監管閉環管理
智能監管體系以“防違規、保安全、優服務”為核心，瞄準關鍵監管點精準設置規則，聚焦藥品超慢特病適應癥范圍建立慢病適應癥藥品目錄、自動比對藥品與患者診斷信息，聚焦單次超量開具藥品設定常見慢病藥品單次最大開具量標準，聚焦累計超量開具藥品設定年度累計最大開具量標準，聚焦頻繁購藥提醒參保人3個月的購藥記錄等，超出范圍、觸發規則則自動提醒，有效規范了慢性病藥店的日常經營行為。系統自正式運行以來，提醒醫療機構將超慢病適應癥用藥納入門慢待遇結算的，涉及藥品費用5891.66萬元、54550人次、醫療機構193家;疑似超量購藥涉及19889人次、醫療機構161家;頻繁購藥提醒89711人次、醫療機構150家。違規用藥行為得到有效遏制，醫保基金使用效率顯著提升。
宣傳醫保政策，強化日常彈窗提醒
智能監管體系對于超范圍等行為自動提醒，醫藥機構及時向購藥患者反饋提醒內容，一方面加強慢性病相關政策的宣傳，讓參保患者認識到慢性病額度是醫保待遇給予的“政策紅利”，而不是可以自由支配的“私有財產”，引導參保群眾合理用藥;一方面強化醫保基金監管，有效防止年底沖頂消費和購買不符合報銷范圍的藥品，堅決對違規購藥行為說“不”，倒逼參保群眾合規合法使用醫保基金，有效避免個人欺詐騙保行為。截至目前，已經提醒近17萬人次，真正做到了醫保政策宣傳進醫院、進藥店。
下一步，宿州市醫保局將持續推進醫藥機構事前提醒服務優化，著力提升接口服務質量，強化源頭防控效能，根據反饋結果迭代完善監管規則，進一步提升監管精準度，不斷完善智能監管長效機制，持續鞏固監管成效，切實守護醫保基金安全，為參保群眾提供更規范、高效、便捷的醫療保障服務。
責任編輯：陸迪
