基層醫療衛生機構，是守護老百姓健康的“第一道防線”。然而，受優質醫療資源不足、技術水平有限等因素制約，往往是“小病縣里檢查，大病送大醫院”。如何讓老百姓在“家門口”看好病?成為安徽深化縣域醫改的一道必答題。
改革是一場接力賽。從2009年在全國率先啟動基層醫藥衛生體制綜合改革，到2015年在全國首創縣域醫共體;從2019年創新緊密型縣域醫共體，再到緊密型縣域醫共體建設提質升級……如今，安徽縣域內就診率達90%以上，縣域內住院總人次超七成，基層診療量占比近60%，縣級醫院三、四級手術占比60.6%，171個鄉鎮衛生院達到二級醫院水平。
安徽以實際行動交出了一份深化醫改的亮眼“答卷”，并以領跑者之姿闊步邁入縣域醫共體建設提質升級的快車道。
創新改革
在全國率先推行縣域醫共體建設
醫共體開始為外界所了解，來自安徽的醫改探索。
2013年，安徽省就開始縣域醫共體嘗試，經過廣泛調研，于2014年提出了改革思路。“彼時，全省傳統農村三級醫療衛生服務網絡不夠健全，新的運行機制尚未很好建立，基層醫療服務能力較弱，31%的縣外就診病人用了55%的縣域醫保資金。”安徽省衛健委體制改革處處長孫家斌坦言，2015年，省醫改辦等五部門在全國率先提出縣域醫共體改革，阜南縣、天長市在摸索中勾勒出醫共體的雛形。
“當時，阜南縣以‘防未病、看小病、治大病’的總體思路，分別以阜南縣人民醫院、縣中醫醫院、縣第三人民醫院為龍頭單位，組建3個醫共體。”孫家斌介紹，在創新做法上，阜南縣明確，對醫共體實行按人頭總額預算包干的醫保基金支付方式，建立“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。簡而言之，居民越少生病，生病后越早治，醫保基金能夠省下的錢也就越多。
而在天長，通過對資源的高效整合，城鄉居民醫保基金的打包預付，使得縣鄉村三級醫療衛生機構，成為一家人，聯成一條心，走出一條具有中國特色、又符合天長市情的農村分級診療服務新模式。以“天長模式”“阜南經驗”為代表的縣域醫療衛生共同體模式在全國推廣，不僅提高縣鄉兩級醫療衛生機構服務能力，減少住院病人外流，還確保縣域內就診率提高到90%左右。
縣域醫共體的改革，讓安徽堅定了縣、鄉、村三級基層醫療衛生機構只有“抱團”才能共同發展的信念。2019年5月，在國家衛健委啟動緊密型縣域醫療衛生共同體建設的試點工作前，安徽正式提出緊密型縣域醫共體的省級頂層設計和“兩包三單六貫通”建設路徑。2020年，安徽省共組建125個緊密型縣域醫共體，實現縣域全覆蓋。
分級診療
構建縣、鄉、村有序就醫格局
與縣域醫共體相比，緊密型縣域醫共體有何區別?孫家斌介紹，有別于以往松散的“醫療聯合體”模式，緊密型縣域醫共體以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎，通過醫保基金打包付費、醫共體內“八統一”管理，形成“責任、利益、發展、服務、管理”五大共同體，以縣帶鄉、以鄉帶村，形成梯次幫扶帶動，構建縣域整合型醫療衛生服務體系。“目的就是實現專家資源、醫療技術、藥品保障、補償政策、雙向轉診、醫防融合上下貫通，打造‘小病不出村，常見病不出鎮，大病不出縣，疑難危重病再轉診’的就醫新格局。”
在縣鄉村三級醫療衛生服務體系中，村醫隊伍建設是筑牢村級醫療衛生機構“網底”功能的重要舉措。
“我是一名醫學定向生，畢業后回到了家鄉工作。”在六安市舒城縣中醫院闕店鄉分院，姚洋是最年輕的鄉村醫生。2019年，通過舒城縣衛健委“百醫計劃”，姚洋前往合肥的三甲醫院進修，把腹腔鏡技術帶回了家鄉，讓老百姓在家門口就能接受外科手術治療。
金寨縣地處大別山深處，縣域內醫療資源一度較為分散。近年來，圍繞“90%病人看病不出縣”的醫改目標，金寨縣抓住緊密型縣域醫共體建設契機，實現縣鄉村三級醫療衛生機構“財務一本賬、上下一家人”，推行“一個池子進水、一個龍頭出水”轉診模式，做實分級診療，真正實現首診在基層。
“今年6月，我母親大腿受外傷，我們第一時間去了村衛生室，檢查后醫生判斷可能有股骨頸骨折，我們通過綠色通道轉入了鎮衛生院治療。”金寨縣南溪鎮居民張俊杰告訴記者，母親的主治醫生程晉科是金寨縣中醫院骨科副主任醫師，現派駐至南溪鎮中心衛生院任院長，“沒想到現在家門口的醫療資源也這么好，我母親在鎮衛生院住院治療了2周左右，現在已經順利出院回家了。”
如今，金寨縣域內基層開展的診療項目增長至92項，救治病種增加至235種，基層診療量提升至71.62%，鄉鎮衛生院首診率提升至57.18%，分級診療“金寨特色”已成為當地一張名片。
資源下沉
患者逐步回歸縣域就診
分級診療制度確立了基層醫療衛生機構是就診的“第一陣地”，問題在于患者生病后愿意第一時間在“家門口”就醫嗎?推動優質醫療資源下沉是破題的關鍵。
黟縣人民醫院曾經醫療設備陳舊、專業人才匱乏，一些常見病、多發病得不到有效治療，縣域外轉診率居高不下。2021年7月，黃山市人民醫院黟縣人民醫院緊密型醫共體成立，黟縣人民醫院同時掛牌黃山市人民醫院黟縣分院。三年來，黟縣分院在醫療水平、服務質量、管理能力等方面實現了“里程碑式的跨越”。
“不久前，我們醫院泌尿外科工作站的專家剛給一個小男孩做了急診手術，目前他正處于術后康復中。”黟縣分院院長口中的男孩小易(化名)突發睪丸扭轉，得益于市醫院設立的專家工作站，小易的手術順利完成。“這要是在以前，縣里單獨做這樣的手術想都不敢想。”
落實“導師負責制”帶教任務、設立專家工作站開展定期幫扶、組建慢性病專病小組送醫下鄉……截至目前，黃山市人民醫院累計派駐黟縣分院醫療專家和業務骨干86人，每周常駐黟縣分院的醫療專家和骨干有20人左右。
下活縣域醫共體一盤棋，發揮縣級醫院“龍頭”“紐帶”作用，不僅有市級資源逐步下沉，還有省級三甲醫院直接對口幫扶。2022年11月，安徽省第二人民醫院全面托管靈璧縣人民醫院，對其進行“一對一”幫扶指導，先后派駐專家70余人次，成立靈璧縣人民醫院心臟中心、博士工作站、名醫工作站，腫瘤射頻消融、體外循環房間隔修補等新技術新項目填補了縣醫院的技術空白，實現醫教研管同質化，靈璧縣人民醫院順利通過三級綜合醫院評審。
三級醫院從3家增長至66家，縣域內就診率、縣域內住院人次占比、基層診療量占比均得到明顯提升……通過緊密型縣域醫共體建設，我省縣域整合型醫療衛生服務體系不斷完善，縣域診療能力不斷增強，基層醫療服務能力大幅提升，患者正逐步回歸縣域就診。
信息互通
在縣域內打造最強“診斷大腦”
“患者胸悶心慌，四小時動態心電圖數據已上傳到心電診斷中心，請上級醫院幫忙診斷。”76歲的姜大爺在背著遠程心電圖記錄盒從阜陽市太和縣蔡廟鎮衛生院回家的途中，遠在太和縣人民醫院的心電診斷中心就接到了衛生院的求助。
據悉，太和縣人民醫院于2023年11月上線遠程動態心電圖診療系統，鄉鎮衛生院采集24小時心電圖數據，再通過該系統遠程傳輸至太和縣人民醫院，由醫院心電診斷中心醫師在線分析患者24小時心電圖數據。目前，該縣13家醫共體單位動態心電圖設備都已接入該中心，完成各鄉鎮遠程動態心電圖診斷400余例。
數字化平臺的建設，為暢通醫療服務“最后一公里”打破了數據壁壘。截至目前，全省有95個醫共體依托縣域或醫院健康信息平臺，實現信息共享;83個醫共體建立了遠程診斷中心。
醫防融合
從“治病”向“防病”轉變
縣域醫共體內核是利益共同體，要讓轄區百姓、醫療衛生機構、醫務人員均從中獲益，關鍵在于實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉變，從單純診療行為向全方位全周期健康服務轉變。
在全省的創新探索中，蒙城縣脫穎而出，打造了“醫防融合”的樣本。
“我們醫共體三家牽頭醫院組建了300多個團隊，他們既是健康管理團隊，又是家庭醫生團隊。這些團隊深入百姓家中，對他們進行疾病篩查。”據蒙城縣衛健委醫管辦負責人王天介紹，入戶健康篩查是蒙城做實醫防融合的第一步，對篩查出來的慢性病、腫瘤等重大疾病患者，蒙城通過縣鄉村一體化線上管理系統，對其進行長期監測管理。實施以來，發現未及時診治的病患9529人。近八成的高血壓、糖尿病患者納入一體化規范管理。
健康管理能力的發展是未來基層醫療衛生機構服務能力提升的“著力點”。安徽正開始一場關于緊密型縣域醫共體提質升級的全新改革，以預防為切入點，以健康為導向，深化醫防融合，推進醫養結合、中西醫結合，特別是針對大病、慢病和特殊人群，要做到“未病共同防”。
包干結余
醫改紅利回歸于民
醫保基金使用高效與否，也是對縣域醫共體的考驗。
如何有效利用醫保(新農合)資金解決縣域群眾看病難看病貴問題，是醫改的必答題，因此醫保支付機制改革勢在必行。
縣域醫共體改革后，安徽對縣域醫共體實行醫保基金“總額預算、按月預撥、年終決算、結余留用”的機制，結余的資金作為各縣域醫共體的收入，可用于人員績效、醫防融合、設備購置等。
作為安徽省創新醫保基金結余留用機制的試點縣，濉溪探索實行慢病門診醫保基金小包干。在醫保總額預算基礎上，探索將41組常見慢病醫保基金交由鄉鎮衛生院按人頭包干管理，結余資金考核后按縣鎮村4∶4∶2分配。
無獨有偶，鳳陽縣針對“兩病”和21種慢性病實行門診、住院按人頭付費總額預算管理，結余部分按縣鄉村2∶5∶3分配。試點以來，慢病試點人群住院率減少1.36%，住院次均費用下降10.89%。
“醫保基金打包，有利于激勵醫共體內部提高基金使用效率，減少費用不合理增長，引導醫療機構關注健康，關注防病。”孫家斌說，醫保打包支付不能一包了之，需要進行精準測算，下一步省衛健委還將著重考核評價體系的制定，切實用好醫保基金。
“下一步，我們將認真貫徹落實二十屆三中全會精神和省委省政府決策部署，堅持問題導向、目標導向和創新驅動，夯實‘兩包三單六貫通’建設路徑，圍繞‘五提升六強化’目標任務，構建完善‘縣域內協同服務、縣域外預約轉診’的有序就醫格局，全面推進緊密型縣域醫共體提質升級。”安徽省衛健委黨組書記、主任劉同柱表示，到2027年，實現牽頭醫院綜合能力、縣域醫療衛生整體服務能力、有序就醫格局、醫保基金使用效能、縣域居民健康水平進一步提升。到2030年，全省縣域醫共體建設更加成熟、健康效益更加凸顯，居民健康水平明顯提升。
責任編輯：陸迪
