5.62元，4.72元，4.62元，4.5元，4.4元，4.36元成交！前不久，醫保專家和藥企間的“靈魂砍價”，引來怒贊。小藥片連著大民生。如此錙銖必較、分毫必爭，是為了讓患者用得起藥、用上好藥。
“靈魂砍價”只是國家努力解患者之憂的生動縮影。鏡頭推遠，在即將過去的2019年，為了將藥價降到更低、讓看病更舒心，醫保領域開展了一系列大刀闊斧的改革。從開展藥品帶量采購、藥價降低六成，到城鄉居民高血壓糖尿病門診藥費報銷可超五成，再到異地就醫即時結算的“版圖”不斷擴大，這些新政策正在惠及更多的職工和居民。
如果說這些紅利是參保人員能切身感受和體會到的，那么由于醫保基金的資源相對有限，今年還有不少調整和優化，是為了更合理公平地配置資源，進而讓每一分“救命錢”都花在刀刃上。今天，我們著重對2019年醫保領域的大事進行盤點和梳理，希望對大家了解醫改新政、看病報銷有所幫助，期待未來推出更多醫保惠民大“禮包”。
——編者
帶量采購全國擴圍
藥價降低六成
【劃重點】
所謂帶量采購，是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數量，讓企業針對具體的藥品數量報價。其目的是以量換價、降低藥價和醫保控費。
去年底，“4+7”城市藥品帶量采購在上海開標。這次試點采取“國家組織、聯盟采購、平臺操作”的組織形式，以北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門等11個城市的公立醫療機構為集中采購主體，組成采購聯盟。最終，與試點城市此前同種藥品最低采購價相比，25個藥品的中選價平均降52%，最高降幅96%。
今年上半年，“4+7”城市藥品帶量采購在試點城市的公立醫療機構落地，進入臨床使用。9月，25個省份和新疆生產建設兵團參與國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍，加上此前已自行跟進的福建省和河北省，帶量采購正式從試點推廣至全國。在這次擴圍招采中，25個“4+7”試點藥品擴圍采購成功，價格都降低到不高于“4+7”試點中選價格的水平，平均降幅25%。
【點評】
王文安（化名）是廈門的一位肺癌患者，一直服用靶向藥易瑞沙（吉非替尼）。他向記者算了一筆賬，此前這個藥一盒2280元，而今年通過帶量采購，該藥每盒降至547元，他的醫藥費從每月三盒6840元降至1600元左右，再加上醫保報銷，“現在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命藥’”。
“救命錢”不是“唐僧肉”
打擊騙保延續高壓態勢
【劃重點】
醫保基金是參保人員的“救命錢”。然而，近年來，醫療保險定點醫院超量售藥、串換藥品、虛假售藥等欺詐騙保頻發，花樣百出。為此，醫保部門將基金監管作為醫保首要任務，先后啟動了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，以及專項行動“回頭看”。
在今年全國兩會的“部長通道”上，國家醫保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫保工作頭等大事，繼續出重拳、出硬招，堅決維護好醫保基金的安全，絕不讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。
【點評】
為“治標”更“治本”，醫保部門扎緊打擊騙保的制度籬笆，從年初就開始布局全年醫保基金監管工作，提出建立“飛行檢查”工作機制，并通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。同時，探索建立定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。
今年6月，《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》印發，計劃遴選部分省份和城市，開展醫保智能監控示范點工作。8月12日，國務院辦公廳發文強調要開展打擊欺詐騙保專項治理活動，實現對全國定點醫療機構和零售藥店監督檢查全覆蓋，公開曝光欺詐騙保典型案例。
生育保險并入醫保
待遇不變成本不增
【劃重點】
今年3月，國務院辦公廳印發《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》。這意味著2017年啟動的生育保險和基本醫療保險合并實施，經試點后正式落地。
《意見》提出了“四統一、兩確保”的政策措施：統一參保登記，參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險；統一基金征繳和管理，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，兩個池子并成一個池子，相應的征繳也一并征繳；統一醫療服務管理，兩項保險合并實施后實行統一定點醫療服務管理；統一經辦和信息服務；確保職工生育期間的生育保障待遇不變；確保制度可持續。
【點評】
生育保險并入醫保后，不少職工擔心待遇會不會受到影響？國家醫保局副局長陳金甫肯定道，絲毫不會影響，只是在經辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設定的保障項目和支付水平。隨著社會經濟的發展，陳金甫認為，生育保障只會越來越好。
針對小微企業參與生育保險會不會隨著兩項保險合并實施給它們帶來負擔的問題，陳金甫介紹，從兩項保險合并實施的進程來看，不僅沒有增加小微企業參加生育保險的難度，相反更簡化了參保，消除了政策障礙，提升了管理服務能力。從試點情況來看，12個試點城市隨著合并實施，生育保險的參保覆蓋面擴大了，參保人數比試點前提升了13%左右。
調整醫保藥品目錄
優先調入癌癥、慢性病用藥
【劃重點】
今年4月，《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》正式公布。通過準備、評審和談判，2019年《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調入藥品218個，調出藥品154個，凈增64個。
常規準入部分共新增了148個品種，其中西藥47個、中成藥101個，新增藥品覆蓋了要優先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等。
【點評】
此次藥品目錄調整是國家醫保局成立后首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理。
僅從常規準入的品種來看，調整前后藥品數量變化不大，但調出、調入的品種數量較多，醫保目錄藥品結構明顯優化，保障能力顯著提升。一批認可度高、新上市且臨床價值高的藥品調入目錄，癌癥、罕見病、慢性疾病用藥以及兒童用藥保障能力得到顯著提升。
一些管用有效的新藥、好藥加入醫保的同時，也有些藥品被“開除”了。此次目錄調整中還有被國家藥監部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品被調出。從調出的品種看，有一些品種年銷售量較大，被調出可能會對個別企業生產經營產生影響。但專家評審認為，將此類藥品調出目錄，有利于為調入更多救命救急的好藥騰出空間。
97個藥品談判入醫保
進口藥給出全球最低價
【劃重點】
11月11日至13日，為期3天的醫保藥品準入談判在北京舉行。本次談判是我國建立醫保制度以來規模最大的一次。
國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍介紹，今年進入談判環節的藥品數量共有150個，包括119個新增談判藥品和31個續約談判藥品。最終，119個新增藥品有70個談判成功，31個續約藥品有27個談判成功。這些藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領域。
【點評】
備受關注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治愈丙肝的口服藥等首次進入目錄，肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇，波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內無藥可治的困境，糖尿病、乙肝、類風濕性關節炎、耐多藥結核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優質新藥可供選擇。
多個全球知名的高價藥開出了“平民價”，進口藥品基本給出了全球最低價。70個新增談判藥品價格平均下降60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。27個續約藥品，價格平均下降26.4%。保守估計，通過談判降價和醫保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。
高血壓糖尿病
門診藥費可報銷超五成
【劃重點】
今年10月印發的《關于完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》明確，城鄉居民高血壓、糖尿病“兩病”參保患者在二級及以下定點基層醫療機構看門診開降壓藥、降糖藥，可進行醫保報銷，政策范圍內支付比例達到50%以上。
在用藥范圍方面，該《指導意見》明確為國家基本醫保用藥目錄范圍內降血壓和降血糖的藥品，優先選用目錄甲類藥品、基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品，以保證藥品質量及價格合理。
對于新政將帶來的醫保基金的支出增加，國家醫保局待遇保障司司長王芳琳表示，測算下來1年支出將近400億元。國家醫保局副局長陳金甫認為這勢必會增加醫保基金的支出。為解決這一問題，他指出，要完善支付標準，即醫保機構結算定點醫療機構藥品費用的基準，醫療機構不管進什么藥、以什么價格進藥，要根據社會普遍的價格區間標準，確定醫保結算的基準并支付，引導醫療機構合理選藥、引導患者合理用藥。
【點評】
王芳琳表示，城鄉居民參保者中約3.2億人患有高血壓、糖尿病，按照現有的發病率和知曉率，通過新政最直接受益的有1億多人。
為減輕患者就醫負擔，《指導意見》提出完善“兩病”門診用藥的長期處方制度。國家衛健委醫政醫管局局長張宗久指出，探索把處方周期放開到3個月，這對于基層全科醫生的長期管理、減少病人的跑腿次數、提高長期診斷治療績效，有較大的促進作用。
DRG來了
同城同病“一口價”
【劃重點】
今年5月，國家醫保局公布了疾病診斷相關分組（DRG）付費30個試點城市名單。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。10月底，DRG付費國家試點技術規范和分組方案發布，這意味著DRG付費國家試點邁出關鍵性一步。
DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍對DRG付費的解釋，它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫療支出，使參保者獲得更加優質高效的醫療服務。
【點評】
通俗地講，相比于我國現行的按項目付費支付模式，DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束，大概花多少錢，會有較為科學的計算機制。
以闌尾炎疾病為例，以往患者醫保就醫，要先付掛號費，然后支付檢查費，血常規一項多少錢、拍片一項多少錢，一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價，以此作為醫保支付的標準。
在DRG模式中，醫院給患者開出的檢查、藥品會成為醫院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細算”。DRG結算對醫保而言起到了控費的作用，對醫保的信息化管理、醫生的診療規范化也起到了一定的推動作用。
擠去價格水分
給高值醫用耗材降“虛火”
【劃重點】
心臟支架、起搏器、人工關節……近年來，一些高值醫用耗材在為患者治愈疾病的同時，也因價格虛高、過度使用等，極大增加了患者的就醫負擔。
今年，高值耗材的整頓風暴來了。《治理高值醫用耗材改革方案》印發，將通過降價、防濫用、嚴監管等措施來進一步規范醫用耗材市場，擠出虛高價格水分，降低高值醫用耗材價格。今年以來，安徽、江蘇率先對部分高值醫用耗材進行帶量采購，實現相關品種大幅降價。
【點評】
對于高值醫藥耗材的改革，首要措施就是完善價格形成機制，降低虛高價格。通過統一耗材分類和編碼，將單價和資源消耗占比相對較高的耗材作為重點治理對象；實行醫保準入和動態調整機制，逐步實施準入價格談判，建立企業報告制度；完善分類集中采購辦法，公立醫療機構在采購平臺上須公開交易，探索開展集中或者聯合帶量談判采購，取消醫用耗材加成，實施“零差率”銷售；完善醫保支付政策，引導醫療機構主動降低采購價格。
與此同時，規范醫療服務行為，嚴控不合理使用。嚴格落實醫療衛生行業管理責任，完善臨床診療規范和指南，加強手術跟臺管理，建立院內準入遴選、點評和異常使用預警等機制；加強定點醫療機構服務行為管理，完善醫保智能審核系統，建立“黑名單”制度。
“朋友圈”不斷擴大
異地就醫即時結算更便捷
【劃重點】
今年，異地就醫即時結算駛入“快車道”。
首先，異地就醫住院醫療費用直接結算穩步推進，跨省異地就醫定點醫療機構數量和備案人數持續增長。截至11月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量為25057家，國家平臺備案人數523萬，累計結算人次395萬。11月，日均直接結算量近萬人次。進入12月，伴隨著國家異地就醫備案小程序的試運行，全國統一跨省異地就醫備案服務試點啟動。
其次，越來越多的地區探索異地就醫門診費用直接結算。目前，異地門診結算已覆蓋長三角全部41個城市，聯網醫療機構達到3800余家。四川、重慶、貴州、云南、西藏5省區市近日聯合推動異地就醫，啟動西南片區跨省門診費用直接結算系統。同時，京津冀異地就醫門診費用直接結算正在準備試點。
【點評】
過去，對于家住上海但在江蘇徐州工作、參加醫保的退休職工曹實（化名）而言，在家看病一直是塊心病。自行墊付門診醫療費用不說，她還得將票據帶回徐州，到醫保部門進行人工報銷，周期長、往返奔波，極不方便。長三角異地就醫結算網絡的陸續鋪開，讓曹實很快就享受到了這一利好政策。前不久，她在辦理了異地就醫手續后，在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院門診就醫，并成功用醫保卡實時結算，無需墊付費用。“確實是太方便了！”曹實說。（記者 李丹青）
責任編輯：王振華
