國慶長假剛剛結束，城鄉居民高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者就收到大禮包。國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家藥監局日前聯合印發《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》(以下簡稱《意見》)，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，進一步減輕城鄉居民“兩病”患者醫療費用負擔。
國家醫療保障局副局長陳金甫告訴《法制日報》記者，《意見》的出臺能方便患者享受醫保待遇，減輕門診用藥負擔，既有利于強化預防、減少大病發病率，也有利于醫保基金可持續。“在群眾減負得實惠的同時，實現成本總體可控、診療規范合理、基金安全可承受。”
首次對用藥進行系統保障
截至2019年8月底，全國城鄉居民醫保參保人數超過10.2億人(不含職工醫保)。
黨的十八大以來，醫療保障體系逐步健全，城鄉居民醫保實現全面覆蓋，保障范圍從住院向門診延伸，就醫范圍逐步擴大，人民群眾的門診醫療費用能夠通過享受現行的普通門診統籌、慢性病、特殊疾病(以下簡稱“慢特病”)報銷獲得相應的保障。
據了解，目前城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例已經達到70%左右，在此基礎上，各地普遍建立了針對多發病、常見病的普通門診統籌，針對部分門診費用較高的慢特病門診保障，一定程度上減輕了包括高血壓、糖尿病患者在內的患者門診負擔。
但不容回避的是，不需要住院的或者達不到特殊慢病診斷門檻的一些慢性病患者，因癥狀不夠重等原因，普通的常用藥進不了門診報銷門檻，難以享受到醫保基金的支付，負擔比較重。
陳金甫坦言，“這導致少部分患者出現小病大養、小病大治、擠住院的情形。”
為此，《意見》對此作出制度安排，在保障對象上，明確限定為參加城鄉居民基本醫療保險并采取藥物治療的“兩病”患者，職工醫保仍然執行現有政策;在保障水平上，要求以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例要達到50%以上。
同以往相比，《意見》有哪些亮點?陳金甫認為，“這份文件并非簡單的一個新政策，而是首次對用藥進行的系統保障。”
陳金甫介紹說，此前的醫保政策基本上是對總費用進行保障，即醫生開單子，不論是用藥還是醫療服務，一攬子進行支付。而對慢病而言，經過確診以后，可能需要長期用藥，這部分此前醫保沒有單獨支付政策。“從用藥來說，一般是單次費用比較低，但持續費用比較長，總負擔比較大，難以納入報銷政策。”
“文件的協調性、統籌性明顯增強。”在陳金甫看來，《意見》打出了“組合拳”，不僅考慮了報銷政策，要求對用藥進行單獨支付，還考慮到用藥的成本、用藥的規范、用藥的供應以及用藥的醫保結算等各項配套。
利于優化醫療資源配置
“此項政策的出臺，是醫保部門在三醫協同方面做的又一次大膽的、積極的嘗試。”國家衛生健康委醫政醫管局局長張宗久同樣點贊這項改革，認為將進一步優化醫療資源的配置，促進分級診療，提高“兩病”患者門診就醫保障和就醫體驗，實實在在降低患者負擔。
而且，醫療質量也會得到進一步的保障。現在正在推進分級診療制度，在這個過程中，已經進一步完善了高血壓、糖尿病分級診療的技術方案，明確了不同醫療機構的功能定位，劃定了重點任務，制定了任務流程圖，規范開展的分級診療工作，有利于保障醫療質量和安全。
與此同時，《意見》要求完善“兩病”門診用藥長期處方制度，同時要避免重復開藥。
張宗久告訴記者，長期處方有利于減少患者多次往返配藥，減少患者的就診次數和相關費用成本。
據測算，如果現在每名符合條件的患者，每兩周就診一次、做一次診療配藥，延長為3個月的長期處方，一年下來可以減少20次醫院往返診療。
根據2015年關于一份中國慢病狀況報告的數據顯示，我國高血壓患者人群有近2.7億，糖尿病患者9700萬，而且每年都要增加。但其中很大一部分人群不一定馬上用藥，這就需要嚴格進行健康管理。
為此，《意見》特別強調，要堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。
文件涉及的支付改革頗受關注。張宗久介紹說，《意見》提出完善支付標準，合理確定支付政策，對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準并動態調整，以量換價、招采合一，積極推進藥品集中帶量采購工作，推進支付方式改革，鼓勵開展按人頭、按病種付費。
堅持保基本可持續原則
完善“兩病”患者用藥保障機制，意味著醫保基金的支出會相應增加。尤其是有一些困難地區，可能本身基金運行就緊張，會帶來一些地區基金的當期赤字和長期運行的風險。如何做出平衡并解決好這些問題?
陳金甫回應說，總的原則是根據國情和經濟發展支撐條件，以及群眾的負擔情況采取切實可行的政策，保持制度的可持續性。
為此，《意見》本著保基本、可持續的原則，對“兩病”患者的用藥，確定在基本醫療保險目錄范圍內，優先選用醫保目錄甲類藥品，優先選用基本藥物，優先選用通過一致性評價的藥品，優先選用集中招標采購的中選品種。
并且，《意見》要求做好政策銜接，對于已納入門診慢特病保障范圍的“兩病”患者，繼續按現有政策執行，確保群眾待遇水平不降低;要避免重復報銷、重復享受待遇;要做好與住院保障的銜接，進一步規范入院標準，推動合理診療和科學施治。
就如何確保政策順利落地，《意見》提出，要加強監管，用好管好基金。要健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。
最后，《意見》還強調，各省(區、市)要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，本文件印發后一個月內出臺本省實施方案，指導督促統籌地區于2019年11月起開始實施，確保群眾年內享受待遇。
責任編輯：陸迪
