為加大醫(yī)保基金運行監(jiān)管力度，安徽出臺辦法，看緊“收支用管”，堵住“跑冒滴漏”。加強事前預(yù)防，對用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店等出臺禁止性規(guī)定，管住可能存在的各類騙保行為;加大事后處罰，提高參保人員、醫(yī)院醫(yī)生等主體的違法違規(guī)成本;建設(shè)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段，強化基金運行的監(jiān)督力度。
近日，安徽出臺基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法，對基金的征收、合規(guī)使用和管理作出全面規(guī)范，有針對性地對防范“套保”“騙保”等行為作出了制度設(shè)計，加強醫(yī)保基金“收支用管”全口徑監(jiān)管。
那么，騙取醫(yī)保基金的套路有哪些?辦法做了哪些創(chuàng)新?如何從制度上堵住基金運行的“跑冒滴漏”?記者對相關(guān)部門進行了采訪。
騙保套路多
監(jiān)管有疏漏
基金運行不規(guī)范，主要表現(xiàn)在“收支用管”各個環(huán)節(jié)。
收的環(huán)節(jié)，有的用人單位在做賬上耍手段。“用人單位堂而皇之拒不為職工參保的少了，但不繳少繳的手段更隱蔽、更‘高明’。”安徽省人社廳醫(yī)療保險處處長孫立群說，比如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保繳費以工資總額為基數(shù)，有的用人單位就會瞞報、少報職工工資總額，或少報參保人員信息，對一些短期性、臨時性用工不予參保。類似情況，個人一般發(fā)現(xiàn)不了，或根本不會注意。
支出、使用方面，某些小醫(yī)院歪主意多。“相比大醫(yī)院，小醫(yī)院平時就醫(yī)量少，一旦有機會套取醫(yī)保基金，有的就會耍些手段，比如明知病人是冒名住院，卻睜一只眼閉一只眼，個別的還配合作假。”孫立群介紹某地曾發(fā)生的一起案例，病人名義上是到醫(yī)院住院，但實際上早出晚歸，掛床住院，醫(yī)院早晚派車接送，每天還給病人100元補助。
“類似的，冒名住院、掛床住院、低標準住院、小病開大處方等，都是過去出現(xiàn)過的現(xiàn)象。”孫立群說。
大醫(yī)院不堪重負。“去年醫(yī)院年出院病人數(shù)達到19萬多，前來就醫(yī)的人更多，工作量大，就難免存在疏忽。”中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保處主任羅玉蓮說。
比如住院審查，有的病人拿兄弟姐妹的醫(yī)保卡辦住院，雙胞胎長相極像，醫(yī)院審查就比較困難;再比如個別限制性用藥，只對某一種或幾種疾病用藥時才納入醫(yī)保報銷范圍，由于就醫(yī)量大，有的醫(yī)生可能會開錯處方，病人不屬于要求的幾種疾病范圍，卻按醫(yī)保報銷范圍給病人開具了處方，或病人本屬于要求的幾種疾病范圍，醫(yī)生卻誤以為不在范圍，按自費藥品給病人開具了處方。
“不論是哪種情況，要么造成醫(yī)保基金浪費，要么加重了病人負擔(dān)。”羅玉蓮說。
藥店經(jīng)營不規(guī)范。安徽天星醫(yī)藥集團工作人員喬偉說：“一些藥房在經(jīng)營醫(yī)藥的同時經(jīng)營洗發(fā)水、營養(yǎng)品等，為了營收，有病人用醫(yī)保卡刷日用品消費，他們也來者不拒。”
最主要是監(jiān)管乏力。孫立群坦言，過去主要是事后監(jiān)管，靠人工巡查發(fā)現(xiàn)，手段單一，不少騙保行為隱蔽性強，靠事后的檢查，很多問題都無法發(fā)現(xiàn)。
事前預(yù)防補上短板
事后處罰提高成本
為加大醫(yī)保基金運行監(jiān)管，此次辦法的出臺對基金“收支用管”方面可能存在的各類騙保行為做出了詳細規(guī)定，對用人單位、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議藥店等的禁止性規(guī)定多達35條，而且加大了處罰監(jiān)管力度。
先是把參保人員騙保納入處罰范圍。“以前參保人員采用冒名住院等方式騙保，發(fā)現(xiàn)后也就是責(zé)令改正，退回騙取的基金。”孫立群說，現(xiàn)在辦法做出了處騙取金額2倍以上5倍以下罰款的規(guī)定，這就加大了參保人員的違法成本。
其二是加大對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、藥店的處罰。“發(fā)現(xiàn)騙保，過去只是對他們罰款。現(xiàn)在要求限期改正，逾期不改的，按協(xié)議約定暫停1個月以上6個月以下的醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系，直至解除服務(wù)協(xié)議。”孫立群說，“我們切斷和他們的醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，病人再到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、藥店就診、看病，就只能走自費，往后去看病、拿藥的人自然就少了，這等于切斷了他們經(jīng)營的活路。”
同時還處罰醫(yī)生。羅玉蓮介紹，過去發(fā)現(xiàn)有醫(yī)生配合騙保的，也就是批評教育，現(xiàn)在依照辦法規(guī)定，“直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格”。
辦法的出臺，也倒逼醫(yī)院采取措施加強管理。羅玉蓮介紹，安徽省立醫(yī)院專門梳理了可能存在的監(jiān)管短板，比如對限制性用藥的處方開具，醫(yī)院強化信息管理，藥物適用哪些病癥時可以醫(yī)保報銷，醫(yī)生開具處方時電腦系統(tǒng)實時顯示，杜絕了可能的操作失誤。
同時，醫(yī)院成立了由科主任、護士長、病區(qū)主任等3—4人組成的醫(yī)保管理小組，負責(zé)審查限制性用藥、服務(wù)收費是否規(guī)范等，以往醫(yī)保管理工作多由科主任兼管，科主任主要精力放在醫(yī)療，這一塊可能就疏于管理，現(xiàn)在多人共擔(dān)，細化分工，責(zé)任到人，把牢審查關(guān)。
此外，辦法要求建立醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、疾病、醫(yī)務(wù)人員信息等數(shù)據(jù)庫，建設(shè)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段，強化醫(yī)保基金運行的事前監(jiān)督。
“我們所有的銷售數(shù)據(jù)都會實時上傳，接受全流程監(jiān)控。”喬偉介紹，集團下的連鎖藥店，每家藥店藥品、日用品等的進貨量、銷售量、銷售存量都會同步上傳，監(jiān)管部門可以實時查詢。
喬偉認為這樣堵住了管理漏洞，比如一種藥進貨100盒，賣50盒，應(yīng)該還剩50盒，如有病人實際上拿醫(yī)保卡刷日用品，把賬目記到該藥品頭上，最后可能就會出現(xiàn)該藥進貨100盒，卻銷售120盒的情況，很容易就露了餡。
孫立群介紹，醫(yī)保行政部門還會建立基本醫(yī)療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度，及時向社會公布違法失信行為及相關(guān)處理結(jié)果，同時通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式，鼓勵支持社會各方參與基本醫(yī)療保險監(jiān)督，“多手段并用加強監(jiān)管，這就解決了過去事后監(jiān)管方式單一、監(jiān)管乏力等問題。”
統(tǒng)一執(zhí)行標準
強化源頭治理
“過去是政出多門，多頭管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，不同部門、不同地市各有文件規(guī)定。”安醫(yī)二附院醫(yī)保辦主任李源認為，這一次辦法出臺，最大的好處是省政府以部門規(guī)章的形式統(tǒng)一了政策規(guī)定。
除了基金監(jiān)管方面，李源認為其他方面的醫(yī)保管理規(guī)定也需要進一步統(tǒng)一、完善執(zhí)行標準。李源舉例，比如一個好的人工耳蝸，價格可能要二三十萬元，有的地方政策規(guī)定屬于助聽器，醫(yī)保最多只能報銷5000元，有的地方規(guī)定屬于醫(yī)療器械，可以按照進口、國產(chǎn)分別按比例報銷70%、50%。
“醫(yī)保基金監(jiān)管首先需要有統(tǒng)一的政策執(zhí)行標準，否則就可能出現(xiàn)不同地方‘同命不同價’的情況。”李源說。
對此，孫立群表示，這次醫(yī)保監(jiān)管辦法的出臺只是開始，安徽省下一步會制定全省統(tǒng)一的藥品目錄、服務(wù)項目目錄、耗材目錄，推進全省醫(yī)保政策體系的標準化建設(shè)。
同時，孫立群建議醫(yī)保基金監(jiān)管還應(yīng)更多地強化源頭治理。“比如一家協(xié)議藥店，藥品經(jīng)營許可證上限定只能賣藥品，但是工商營業(yè)執(zhí)照登記范圍比較大，日用百貨都可以賣，實際上這就給了部分人‘用醫(yī)保卡刷生活用品’等套取基金的空間。”孫立群說，無論事前、事中的信息化監(jiān)控多么完善，都沒有從源頭上杜絕藥店銷售生活用品等更管用。
孫立群認為，工商部門登記許可的面比較廣，但對于定點藥店的管理要更嚴格。同時她表示，下一步醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在與藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議的時候，會考慮進一步完善協(xié)議內(nèi)容，把諸如協(xié)議藥店禁止銷售其他日常生活用品等寫入條款，加大源頭治理的力度。
【責(zé)任編輯：史洪芳】
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